Os empregadores ganham o direito de ver as taxas do PBM sob a nova regra DOL

A regra exige divulgação semestral de descontos, pagamentos de spread e incentivos de formulário

Os empregadores que pagam as contas de medicamentos dos seus trabalhadores sem saber quanto o gestor de benefícios da farmácia recebe estão prestes a obter uma resposta. O Departamento do Trabalho dos EUA finalizou uma regra em 29 de outubro que exige que os gestores de benefícios farmacêuticos (PBMs) divulguem o escopo completo de suas taxas e compensações para grandes planos de saúde de empregadores autossegurados, com requisitos entrando em vigor para anos de plano começando em ou após 1º de julho de 2027.

Os empregadores em anos fiscais não civis podem atingir esse limite antes de 1º de janeiro de 2028, quando os planos anuais entram em vigor.

A regra, publicado no Registro Federal, aplica-se a PBMs que contratam planos de saúde coletivos autossegurados cobertos por ERISA. Segundo ele, os PBMs devem divulgar compensações diretas e indiretas, descontos aos fabricantes, pagamentos de spreads, incentivos à colocação de formulários e recuperações de farmácias, tanto no início ou renovação do contrato como a cada seis meses a partir de então.

Os pagamentos parcelados referem-se à diferença entre o que um plano paga por um medicamento e o que o PBM reembolsa à farmácia, uma lacuna que tem sido historicamente difícil de quantificar pelos empregadores. Os empregadores também ganham um direito de auditoria anual. A norma define planos cobertos como planos de saúde autossegurados com 100 ou mais participantes, ou aqueles oferecidos por empregadores com pelo menos 100 empregados. Os planos abaixo desse limite não estão sujeitos aos requisitos de divulgação.

Os PBMs que não cumprirem enfrentam penalidades financeiras e potencial invalidação do contrato. A Employee Benefits Security Administration (EBSA) estima que a regra reduzirá os custos com medicamentos em 22 mil milhões de dólares ao longo de uma década.

O que a divulgação cobre

A regra faz uma distinção das disposições de transparência do PBM já promulgadas na Lei de Dotações Consolidadas de 2026 (CAA 2026). A CAA exige relatórios retrospectivos detalhados sobre gastos e utilização de medicamentos. A regra DOL é prospectiva, exigindo a divulgação antecipada antes e durante as negociações do contrato para que os patrocinadores do plano possam avaliar e comparar os PBMs em termos de custos, e não apenas em termos de garantias de descontos. O DOL disse que os dois regimes “se complementam”.

As garantias de descontos cresceram como uma ferramenta de vendas, mesmo quando os custos dos medicamentos para os empregadores continuam a aumentar. Grupo Empresarial de Saúde Pesquisa de estratégia de saúde para empregadores de 2027divulgado em agosto de 2026 e abrangendo 127 empregadores, representando mais de 8,7 milhões de americanos, descobriu que os custos dos medicamentos dos empregadores deveriam aumentar 12 por cento em 2026, com os gastos com farmácias representando agora 25 por cento das despesas totais com saúde dos empregadores. A regra DOL altera o cálculo para patrocinadores de planos que atrasaram a mudança para acordos PBM transparentes.

A dimensão fiduciária acrescenta outra camada. Ao vincular a divulgação do PBM ao quadro de isenção de transações proibidas da ERISA, a regra exige que os fiduciários do plano avaliem ativamente a razoabilidade da compensação do PBM e não simplesmente recebam divulgações. Isso cria uma obrigação de conformidade ativa.

Função de corretor e consultor

A estrutura de divulgação da regra vai além dos PBMs para incluir corretores e consultores afiliados que recomendam serviços de PBM e recebem remuneração por isso. Os seus honorários e quaisquer conflitos de interesses também terão de ser divulgados aos fiduciários do planeamento no início do contrato e semestralmente.

Os consultores que trabalham com clientes auto-segurados são cada vez mais solicitados a demonstrar a independência das suas recomendações PBM, especialmente porque o os conflitos incorporados nos acordos PBM estão sob um escrutínio mais rigoroso juntamente com o aumento dos custos dos benefícios que levaram os empregadores a examinar mais de perto as relações com os fornecedores. A regra DOL dá aos patrocinadores do plano uma base formal para fazer essa pergunta e esperar uma resposta.

Grupos industriais de PBM, liderados pela Pharmaceutical Care Management Association (PCMA), argumentaram que a regra é redundante, dadas as reformas da CAA, e excessivamente onerosa, especialmente para PBMs menores. David Marin, presidente e CEO da PCMA, chamou-a de “uma solução em busca de um problema” quando a regra foi proposta pela primeira vez no início deste ano. As contestações legais continuam a ser uma possibilidade, embora o DOL tenha indicado que tem autoridade estatutária ao abrigo da Secção 408(b)(2)(B) da ERISA.

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